0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Остеокластобластома что это

Вопрос 39. Остеобластокластома. Клиника. Диагностика. Лечение.

Этот вид опухоли относится к первичным опухолям остеогенного происхождения.

Бывает как злокачественная, так и доброкачественная форма. Существует множество синонимов для этого новообразования: бурая опухоль, ОБК, коричневая опухоль, местный фиброзный остит, гигантоклеточная остеодистрофия, гигантоклеточная фиброма, гигантома и другие.

Различают две клинические формы ОБК: литическую и ячеисто-трабекулярную. Последняя в свою очередь делится на два вида: активно-кистозную и пассивно-кистозную. Литическая форма характеризуется быстрым ростом и большими разрушениями кости литического характера. Активно-кистозная — это растущая, распространяющаяся опухоль без четких границ, с признаками образования новых ячеек на границе здоровой и опухолевой ткани. Пассивно-кистозная форма имеет четкие границы со здоровой тканью, окруженная полосой остеосклероза и без тенденции к распространению.

Гигантома под действием стрессовых ситуаций, особенно во времена гормональной перестройки (начало регулярных менструаций, беременность и т.д.) может малигнизироваться.

Данный вид опухоли чаще встречается у детей и у взрослых в возрасте до 30 лет. Поражает эпифизы и метафизы. Излюбленная локализация у детей — проксимальный метафиз плечевой кости, у взрослых – эпиметафиз костей, образующих коленный сустав. Болеют чаще лица мужского пола.

Диагноз новообразования представляет определенные трудности, особенно на ранних стадиях развития опухолевого процесса. Течение болезни в это время бессимптомное. Исключение составляет литическая форма опухоли. Первым признаком этой формы заболевания является боль, припухлость, повышение местной температуры, деформация пораженного сегмента, расширяются подкожные вены. Все эти признаки проявляются через 3-4 месяца после начала болевого синдрома. Следует отметить, что деформация сегмента наступает довольно скоро из-за быстрого роста опухоли. При значительном истончении кортикального слоя боли становятся постоянными как в покое, так и при движении, усиливаются при пальпации. При больших разрушениях суставной поверхности возникают контрактуры суставов.

При кистозных формах ОБК течение бессимптомное. Первым проявлением болезни чаще всего является патологический перелом или деформация сегмента при отсутствии болей даже при пальпации опухоли. Переломы при остеобластокластоме, как правило, хорошо срастаются, но после этого активная опухоль не прекращает рост, а может даже увеличиваться. Если опухоль расположена в местах с «дефицитом покровных тканей» со значительным истончением кортикального слоя кости, то при пальпации можно выявить симптом костного хруста (крепитация), возникающий из-за повреждения истонченной кортикальной пластинки подушечками пальцев.

Почти все больные отмечают наличие травмы больной конечности, произошедшей несколько месяцев тому назад, до установления диагноза опухоли. Следует отметить, что после травмы наступал «светлый промежуток» бессимптомного течения болезни в течение нескольких месяцев. Некоторые авторы пытаются связать факт травмы с причиной возникновения опухоли. Большинство же ортопедов не придерживаются этой точки зрения.

Остеобластокластома на рентгенограмме имеет вид эндостально расположенного очага просветления в кости, истончающего кортикальный слой и как бы раздувающий кость изнутри. Кость вокруг опухоли не изменена, рисунок ее соответствующий данной локализации. Только при пассивно-кистозной форме новообразования характерен «венчик» остеосклероза. Структура очага зависит от формы опухоли: при литической форме она более или менее однородна, а при кистозных – ячеисто-трабекулярная и напоминает «мыльные пузыри», раздувающие кость изнутри. При литических формах эпифизарный хрящ поражается опухолью, и она прорастает в эпифиз, суставной хрящ опухолью никогда не повреждается. Несмотря на сохранение эпифиза, эти формы опухоли своим близким подходом к зоне роста и нарушением ее питания вызывают в последствии значительные укорочения в росте конечностей.

Макроскопически очаги литической формы ОБК имеют вид коричнево-кровяных сгустков, заполняющих все пространство опухоли. При разрушении надкостницы она приобретает серо-коричневый цвет, опухоль проникает в мягкие ткани, врастая в них. При активно-кистозных формах наблюдается более плотный окружающий кортикальный слой. Содержимое опухоли располагается среди костных целых и неполных перегородок и состоит из более жидкой желеобразной массы, напоминающей сгустки крови, но в ней много серозных кист. При пассивно-кистозной форме очаг состоит из серозной жидкости, заключенной в плотную костную коробку или фиброзную оболочку. Как и при активно-кистозной форме, ячейки и трабекулы могут сохраняться.

Первое место в лечении остеобластокластом отводится оперативному методу. При литических формах – обширная, сегментарная резекция кости с удалением надкостницы, а иногда и частью мягких тканей. При кистозных формах опухоль удаляют поднадкостнично. Отношение к ростковой зоне эпифизарного хряща должно быть бережным. После удаления опухоли необходима костная пластика (ауто- или алло-). При патологических переломах лучше оперировать спустя месяц, дождавшись формирования первичной костной мозоли.

Прогноз, даже при доброкачественных формах, надо определять очень осторожно. Это связано с возможным возникновением рецидива опухоли, её малигнизации, развитием укорочения конечности у детей после операции, формированием ложного сустава и рассасыванием аллотрансплантата.

Онкологические заболевания

Гигантоклеточная опухоль кости диагностируется у 5-10% пациентов со злокачественными опухолями костей, пик заболеваемости приходится на 20-40 лет. Встречается также остеобластокластома у детей и подростков 10-20 лет.

Гистогенез гигантоклеточной опухоли (ее еще называют гигантома или остеобластокластома) не известен. Ее относят к классу сарком, так как она развивается внутри кости. Располагается опухоль в зоне метафиза и эпифиза длинных трубчатых костей, ближе к коленному суставу. Остеобластокластома бедренной кости и большеберцовой кости составляет 60% случаев. Иногда ее диагностируют в тазу, позвоночнике, дистальном отделе лучевой кости, плече, а также в челюстях.

Гигантоклеточная опухоль кости: лечение и прогноз

Особенности строения данной опухоли создают определенные трудности в диагностике. Ее тяжело отличить от нет некоторых видов хондросаркомы, фибросаркомы и фиброзной гистиоцитомы.

Характерные черты остеобластокластомы:

  • имеет способность к активному росту, может перейти из одной кости на соседнюю;
  • преимущественно локализуется вблизи суставного хряща;
  • под микроскопом видно, что она состоит из множества хаотично расположенных гигантских клеток c сотней ядер. Они напоминают остеокласты. Второй тип клеток — округлые или веретенообразные одноядерные клетки, схожие с остеобластами;
  • 4 на разрезе выглядит, как рыхлая, сосудистая ткань, буро-коричневой, желтой или сероватой окраски. Не редко присутствуют участки некроза, перегородки, геморрагии и кистозные полости;
  • 5 как правило, развивается в зрелых костях, в которых эпифизарный рост уже прекратился.

Остеобластокластома приводит к истончению коркового слоя кости, а на поздних стадиях – к полному его исчезновению. Периостальная реакция наблюдается в редких случаях и выглядит как тонкая яичная скорлупа на поверхности новообразования.

Читать еще:  Этиология открытого прикуса

В 1-2% случаев встречаются литические формы гигантоклеточной опухоли с единичным метастазом в легких. Их клетки обладают выраженным полиморфизмом и атипией. Подобные варианты называют доброкачественная метастазирующая остеобластокластома.

Недавно было установлено, что истинно злокачественных гигантом не существует. В таких новообразованиях всегда встречаются участки остеогенной саркомы. Развиваются они на фоне доброкачественной гигантоклеточной опухоли.

От чего возникает гигантоклеточная опухоль кости?

Доброкачественные остеобластокластомы кости, если их неправильно лечить, могут трансформироваться в злокачественные. Малигнизация наблюдается в 15% случаев, вследствие чего гигантоклеточную опухоль нельзя считать полностью доброкачественной.

Причиной возникновения гигантоклеточной опухоли костей могут стать такие заболевания, как болезнь Педжета, костно-хрящевые экзостозы, фиброзная дистрофия. Также установлено, что у людей, проходивших лучевую терапию или получивших высокие дозы радиации, могут впоследствии появиться онкоопухоли.

Травмы не являются прямой причиной остебластокластомы, они возникают, как следствие патологических процессов в кости.

Классификация остеобластокластомы

Классификация рака костей относит остеобластокластомы к опухолям неясного генеза.

Теоретически, они имеют 4 степени злокачественности:

  1. в клетках опухоли первой степени нет клеточного атипизма, фигуры митозов встречаются редко;
  2. на второй стадии наблюдается слабовыраженный полиморфизм клеток, но без явной малигнизации;
  3. 3 степень — это высокозлокачественные малигнизированные саркомы, с умеренным клеточным атипизмом и большим количеством митозов;
  4. на последней 4 степени клетки утрачивают свои свойства, видна явная дедифференцировка.

На практике эта классификация не всегда оказывается верной. Некоторые специалисты считают целесообразным объединить 2 и 3 степени в одну, так как различия между ними небольшие.

На данный момент остеобластокластому разделяют на доброкачественную и злокачественную, но, такое разделение не совсем верно, учитывая, что доброкачественная форма может расти инфильтративно и разрушать окружающую ткань. Есть достаточно высокая вероятность ее малигнизации и метастазирования. Скорее ее можно отнести к переходной форме, но никак не к доброкачественной.

В зависимости от расположения, различают 2 вида гигантомы:

  • периферическая. К такой форме относится остеобластокластома челюсти.
  • центральная. Располагается внутри кости, представляет собой солитарное образование. Отличается наличием гемморагичеких участков, из-за которых опухоль приобретает бурый цвет.

Симптомы остеобластокластомы

К основным симптомам гигантоклеточной опухоли кости относятся:

  • раннее появление опухлости;
  • хрустящий звук при пальпации;
  • болевые ощущения, которые усиливаются по ночам.

Также можно обратить внимание на нарушение функции суставов. При остеобластокластоме коленного сустава становится трудно или невозможно согнуть ногу. Появляются проблемы с передвижением, человек хромает. В 10% случаев развитие симптоматики происходит после травмы. Особенно переломы характерны для гигантоклеточной опухоли бедренной кости.

На фоне прогрессирования болезни состояние человека ухудшается: появляется усталость, сонливость, пропадает аппетит. Возможна лихорадка.

Остальные симптомы остеобластокластомы зависят от ее расположения. Зубная боль, деформация челюсти, проблемы с пережевыванием пищи характерны для поражения челюсти. Такая опухоль встречается в юном возрасте. Она чаще возникает в нижней челюсти, растет медленно. В запущенных случаях охватывает всю кость и кожу над ней, изъязвляясь при этом.

Остеобластокластома позвоночника, которая обыкновенно локализуется в крестцово-копчиковом отделе, проявляется в виде сильных болей, иррадиирующих в ноги и ягодицы. Она может развиться у женщин во время беременности.

Стадии злокачественного процесса

  • 1 стадия самая благоприятная. К ней относятся опухоли низкой степени злокачественности, которые:
  1. ограничены кортикальным слоем кости;
  2. находятся за пределом этого слоя.
  • Вторая стадия остеобластокластомы характеризуется повышением степени злокачественности (G3-4), но метастазы не присутствуют. Опухоли могут быть:
  1. в пределе кости;
  2. за ее пределом.
  • 3 стадия обозначает, что присутствует множественное поражение кости.
  • На 4 стадии остеобластокластома может иметь любой размер и степень злокачественности, но определяются региональные или отдаленные метастазы.

Диагностика заболевания

Самый первый этап диагностики остеобластокластомы – это сбор анамнеза и внешний осмотр пациента. При ощупывании определяется мягкотканая, рыхлая опухоль, чаще безболезненная. В запущенных случаях деформация тканей становится сильно заметной, кожа вокруг патологического узла отекает, меняет свой цвет.

Человек жалуется на основные симптомы гигантоклеточной опухоли кости: боль по ночам, усталость, слабость, повышение температуры.Для того чтобы подтвердить онкологию, пациента направляют на рентгенологическое исследование.

Лучевая диагностика гигантоклеточной опухоли покажет такие изменения в кости:

  1. Участок деструкции, крупноячеистой или просветленной структуры, с перфорацией переднего кортикального слоя.
  2. Истончение коркового слоя, вплоть до толщины бумаги. Контуры его волнистые, но четкие.
  3. Вздутие кости.
  4. Прорастание опухоли в мягкие ткани.

Такие изменения, как склероз и козырьки Кодмена встречаются очень редко. Среди уточняющих методик, необходимых для определения степени распространенности опухоли и ее границ, находится компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также осцеосцинтиграфия скелета. С помощью КТ проверяют легкие на наличие метастазов.

Для постановления точного диагноза делают биопсию: пункционную или экцизионную. Во время такой процедуры берут частицу новообразования и исследуют в лаборатории на гистологию и цитологию.

Дифференциальная диагностика проводится по остеолитической саркоме, хондробластоме, аневризматической костной ткани. Обязательно нужно убедиться, что у больного действительно гигантоклеточная опухоль, а не одна из вышеперечисленных сарком. При необходимости проводят повторные лабораторные исследования. Это важно, так как ранее были зафиксированы неоднократные случаи принятия остеогенной саркомы или хондросркомы за гигантому, вследствие чего назначалось неадекватное лечение. Такие ошибки ведут за собой повторные рецидивы и уменьшение выживаемости.

Дополнительно рекомендуют провести биопсию метастазов.

Остеобластокластома: лечение

Основные методы лечения остеобластокластомы:

  • хирургическое удаление пораженной кости (или ее участка);
  • химиотерапия (применяется до и после операции);
  • лучевая терапия (используется, как дополнительный метод).

Назначают его только после морфологической верификации опухоли, основываясь на размере, локализации, стадии и виде остеобластокластомы. Наилучшие показатели безрецидивной выживаемости наблюдаются у пациентов, которым была проведена полная ликвидация онкоочага, поэтому хирургический метод считается основным. Нерадикальная операция увеличивает не только риск рецидивов, но и малигнизации опухоли, а также метастазирования. Если же пациент признан неоперабельным ввиду высокого риска опасных для жизни осложнений (такое бывает при саркомах черепа, позвоночника, костей таза), то прогнозы будут неутешительные.

Выбор тактики хирургического лечения остеобластокластомы зависит от стадии болезни:

  • на 1 и 2 стадии при остеобластокластоме бедренной кости, плечевой кости, ребра, локтя или в других доступных местах проводят сегментарную или краевую резекцию кости (при поражении челюсти — кюретаж), без замещения дефекта или с последующим установлением трансплантатов или протезов. Линия резекции должна проходить на расстоянии 4-5 см от края опухоли. Послеоперационная полость заполняется аутоспонгиозой. Рекомендуют дополнительно обрабатывать ложе опухоли антибластическими препаратами. Обширные повреждения требуют более радикального подхода.
  • на 3 стадии показана расширенная резекция или удаление кости одним блоком, с обязательной обработкой антибластическими средствами. Если в процесс вовлечен большой участок ноги, важные нервы или сосуды, или есть признаки инфицирования, то проводят ампутацию конечности. Также могут полностью удалить челюсть.
Читать еще:  Отбеливающая система опалесценс

После операции практикуется местная криотерапия, то есть воздействие на ткани жидким азотом, а также электрокоагуляция.На 1 стадии при маленькой, узловой остеобластокластоме лечение может ограничиться операцией. Начиная со второй стадии, требуется дополнительное воздействие.

Включение лучевой терапии, несомненно, снижает риск рецидивов. Также ЛТ помогает облегчить боль, и уменьшить размер образования.

Эту методику широко используют для неоперабельных больных с опухолями в позвоночнике или черепе. Лучевую терапию проводят курсами. Радиологи устанавливают общую очаговую дозу и распределяют ее на несколько фракций. На 3 и 4 стадии при высокозлокачественных саркомах обязательно проводят химиотерапию. Единого курса для злокачественных гигантоклеточных опухолей нет. В основном применяют схемы для остеосаркомы.

Неоадьювантная химиотерапия включает 2-3 курса препаратами Цисплатин и Доксорубицин, между которыми делается интервал в 2 недели. После восстановления показателей крови проводят операцию и, на основании полученного материала опухоли, оценивают эффективность химии. При исследовании вычисляют количество жизнеспособных клеток: если их осталось менее 10%, то проводят еще 4 курса теми же препаратами, с интервалом в 3-4 недели.

При плохом ответе (>10% жизнеспособных клеток) к Цисплатину и Доксорубицину прибавляют высокие дозы Метотрексата и Ифосфамида, дополняя лечение препаратом Месна, гидрацией организма и ощелачиванием мочи.

При наличии противопоказаний на Метотрексат и Ифосфамид назначают Этопозид и Карбоплатин.

Больным с 4 стадией остеобластокластомы с метастазами назначают высокие дозы химии и облучений с паллиативной целью. Также проводят симптоматическую терапию: обезболивают, снижают температуру тела, нормализуют работу печени. В ходе лечения опухоль может стабилизироваться, что дает возможность провести операцию на первичном очаге. В случае ухудшения состояния (распад опухоли, переломы и кровотечения) рекомендуют делать ампутацию или экзартикуляцию.

Метастазирование и рецидив гигантоклеточной опухоли кости

Для остеобластокластом характерно частое рецидивирование. Обычно это происходит спустя 1-2 года после лечения. Безусловно, такие случаи увеличивают риск озлокачествления саркомы.

При возникновении местного рецидива гигантоклеточной опухоли показана повторная операция, во время которой удаляют весь патологический участок. Также назначают вторую линию химиотерапии, которая зависит от ранее назначавшихся препаратов. Если в первой линии не использовали Метотрексат, то нужно его добавить.

Метастазы при остеобластокластоме распространяются гематогенно, поражая другие кости и легкие. Долгое время они могут протекать бессимптомно. Прогноз для таких больных будет благоприятным, только если был обнаружен и удален единичный метастаз. Лечение вторичных гигантом совершают только после излечения первичного очага.

Метастазирование гигантоклеточной опухоли может произойти в разное время, в зависимости от степени ее злокачественности: от 1 года до 10.

Прогноз жизни при остеобластокластоме кости

Прогноз при остеобластокластоме кости, в целом, благоприятный. Опухоли могут расти в течение длительного времени и не образовывать метастазы. Если обнаружить ее на ранних стадиях и провести адекватное лечение – выживаемость составит 80-90%.

Высокая степень злокачественности, невозможность проведения хирургической операции или низкая радикальность операции, наличие метастазов и рецидивы – все эти факторы негативно влияют на прогноз.

Профилактика онкоопухоли

Так как точных причин онкологии костей ученные не могут назвать, то предотвратить болезнь невозможно. Вы можете только снизить риск заболевания. Профилактика остеобластокластомы должна включать проведение радикальных операций при доброкачественных формах опухоли. Постарайтесь избегать ситуаций, в которых можно получить травму. Также сторонитесь радиоактивного воздействия.

Остеобластокластома: клинический случай

Это доброкачественная мягкотканая опухоль, поражающая преимущественно тело нижней челюсти у лиц женского пола. Выделяют ячеистую, кистозную и литическую формы остеобластокластомы, отличающиеся темпами роста и характером разрушения кости. Наиболее радикальным и эффективным хирургическим методом лечения данной патологии является резекция поражённых участков кости с одномоментным реконструктивным восстановлением целостности челюсти [4, 5, 7].

Вопросы хирургической техники выполнения оперативных вмешательств и тактики ведения данной категории больных в достаточной мере отражены в отечественной и зарубежной литературе [2, 3, 7, 9–11]. Аспекты особенностей последующего ортопедического лечения больных с нижнечелюстными реконструированными дефектами описаны отдельными авторами [1, 8, 12]. Проблеме комплексной реабилитации пациентов подросткового возраста с остеобластокластомой нижней челюсти посвящены единичные публикации.

В контексте вышесказанного приводим наше клиническое наблюдение

Пациентка Л., в возрасте 13 лет обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии с жалобами на наличие эстетического дефекта нижней зоны лица вследствие наличия опухолевидного образования во фронтальном и боковых отделах нижней челюсти, более выраженного справа, затруднённое пережёвывание пищи в связи с подвижностью нижних зубов и болевыми ощущениями, а так же на онемение нижней губы, более выраженное справа.

Из анамнеза: данные изменения впервые появились около 4 месяцев назад в виде уплотнения. С течением времени происходило увеличение опухолевидного образования, деформация нижней челюсти и увеличение подвижности нижних зубов. Болевые ощущения в нижних зубах и онемение нижней губы со временем усиливались. Через 2 месяца после появления выше описанных симптомов, пациентка обратилась в стоматологическое отделение центральной районной больницы, далее была направлена на консультацию в специализированную клинику детской челюстно-лицевой хирургии в краевой центр.

Объективно при внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт деформации нижней челюсти по типу утолщения во фронтальном и боковых отделах, более выраженное справа. Подбородочная складка сглаженная. Кожные покровы над опухолевидным образованием в цвете не изменены, в складку собираются. При пальпации опухолевидное образование плотной консистенции, безболезненное. Положение подбородка прямое, высота нижней трети лица не изменена. Открывание рта в полном объёме, не затруднено, движения нижней челюсти плавные, смещения нижней челюсти при открывании рта отсутствуют. При пальпации правого и левого височно-нижнечелюстных суставов патологических изменений не определяется.

Подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы справа и слева увеличены до 10 мм, безболезненны, подвижные, плотно-эластичные, не спаяны с окружающими тканями.

При осмотре преддверия и собственно ротовой полости переходная складка в области нижней челюсти сглажена. Визуализируется и пальпируется опухолевидное образование по типу утолщения (в виде вздутия кости) альвеолярной части и тела нижней челюсти с вестибулярной и язычной сторон в проекции расположения 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов. При пальпации нижнечелюстная кость в этих участках с бугристой поверхностью, диффузно утолщена. Отграничить опухоль от здоровых участков клинически не представляется возможным. При пальпации опухоли местами (в проекции расположения 47, 46, 45, 44, 43, 42 зубов с вестибулярной и оральной сторон), определяется симптом «пергаментного хруста» или «хруста снега», более выраженный с вестибулярной стороны. Слизистая оболочка альвеолярной части и тела нижней челюсти, покрывающая опухоль, цианотичного цвета, венозная сеть сосудов подслизистого слоя расширена. Зубы, находящиеся в области границ опухоли, интактные, расположены с незначительными, малозаметными диастемой и тремами, подвижность зубов I–II степени. В результате электроодонтометрии определяется резкое снижение электровозбудимости пульпы 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов, перкуссия данных зубов малоболезненная. Прикус фиксированный, ортогнатический.

Читать еще:  Когда зеваю сводит подбородок

Результаты рентгенологического исследования (спиральной компьютерной томографии с 3D реконструкцией изображения) представлены на рис. 1, 2.v

При анализе рентгенограмм определяется очаг деструкции костной ткани альвеолярной части и тела нижней челюсти овальной формы, по типу вздутия кости с крупноячеистым рисунком, вытянутый вдоль горизонтальной оси тела нижней челюсти, в проекции расположения 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов. Чёткость границ очага деструкции от неповреждённой кости определяется не со всех сторон. Внутри очага отмечается наличие множества мелких полостей или ячеистых образований более крупных размеров, отделённых друг от друга костными перегородками различной толщины.

Кортикальный слой неравномерно истончён, волнистый, местами полностью резорбирован и разрушен. Корни 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов веерообразно отклонены от центральной оси в обе стороны от центра вздутия.

Периодонтальные щели у вышеуказанных зубов не прослеживаются.

Нижнечелюстной канал не визуализируется.

DS: Остеобластокластома нижней челюсти в проекции расположения 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов (D16.5).

На первом этапе хирургического лечения, под комбинированной общей анестезией, с помощью внутриротового доступа была проведена биопсия опухоли тела нижней челюсти справа в области 46, 45, 44, 43, 42 зубов. В результате патогистологического исследования была выявлена центральная гигантоклеточная гранулёма нижней челюсти.

На втором этапе хирургического лечения выполнена операция резекции нижней челюсти с одномоментной пластикой аутокостью. Протокол операции: под комбинированной общей анестезией операционное поле дважды обработано раствором «Септоцида». Выполнен дугообразный разрез кожи длиной до 100 мм в за- и поднижнечелюстных областях. Рассечена кожа и подкожная жировая клетчатка. Тупым и острым путём обнажена часть нижней челюсти от левого ментального отверстия до правого угла нижней челюсти.

Перевязаны лицевые артерия и вена справа. Проведена резекция челюсти от 46 до 33 зуба. Фрагмент челюсти вычленен. Удалены 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубы. Выполнена экскохлеация мягкотканых элементов опухоли. Гребень альвеолярного отростка ремоделирован, истончённые участки кости удалены. Аутотрансплантат помещён в жидкий азот с экспозицией 15 минут. Слизистая полости рта ушита наглухо. Туалет раны 0,5% раствором «Диоксидина». Костные дефекты аутотрансплантата заполнены ксеногенным костным графтом в виде крошки (общим объёмом 2,0 см3). Аутотрансплантат установлен в область пострезекционного нижнечелюстного дефекта и зафиксирован реконструктивной титановой пластиной. В рану введён перфорированный ПВХ-трубчатый дренаж, концы которого фиксированы к коже. Рана послойно ушита кетгутом и викрилом. Наложена асептическая давящая повязка. Назначена противомикробная и симптоматическая терапия.Швы на коже сняты на седьмые сутки, швы в полости рта – на десятые сутки. Заживление ран первичным натяжением. Больная выписана из стационара, с рекомендацией необходимости выполнения замещающего зубочелюстного протезирования.

Пациентка Л., в возрасте 14 лет была направлена в клинику ортопедической стоматологии и ортодонтии для последующей реабилитации. Жалобы при обращении: на эстетический дефект лица вследствие западения мягких тканей нижней губы, на невозможность пережёвывания пищи и дефект речи из-за частичного отсутствия зубов на нижней челюсти.

Из анамнеза: год назад была выполнена резекция нижней челюсти с одномоментной реконструкцией образовавшегося дефекта.

Непосредственное зубочелюстное протезирование не проводилось.

Объективно при внешнем осмотре определяется западение мягких тканей нижней губы, выраженность подбородочной складки. Положение подбородка прямое, высота нижней трети лица не изменена. Пропорциональное соотношение подбородка, губы и носа, минимальное обнажение вермилиона. Негармоничная дуга улыбки. Асимметричная улыбка с низкой комиссурой справа, неполное обнажение резцов. Открывание рта в полном объёме, не затруднено, движения нижней челюсти плавные, смещения нижней челюсти при открывании рта отсутствуют. При пальпации правого и левого височно-нижнечелюстных суставов патологических изменений не определяется.

При осмотре преддверия и собственно ротовой полости слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Индекс гигиены полости рта по Ю. А. Фёдорову – В. В. Володкиной неудовлетворительный. На нижней челюсти определяется дефект альвеолярной части и тела челюсти без нарушения непрерывности нижнечелюстной кости в проекции отсутствующих 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов. Слизистая оболочка, покрывающая изъян, имеет рубцовые изменения. Податливость слизистой оболочки по Суппле соответствует четвёртому классу: истончённая, наличие болтающегося гребня.Удовлетворительный цвет и форма зубов.На верхней челюсти визуализируется избыточный наклон в оральную сторону 11 и 21 зубов, вестибулярное смещение 12 и 22 зубов, скученное положение зубов фронтального отдела челюсти, а так же реверсивная кривая Шпее у верхнего зубного ряда. Прикус фиксированный. Взаимоотношение сохранившихся моляров нижней челюстей с молярами антагонистами верхней челюсти справа и слева соответствует первому классу по Энглю. Средняя линия между верхними центральными резцами совпадает со средней линией лица (рис. 3) .

Рентгенологически определяется дефект альвеолярной части и тела нижней челюсти в проекции отсутствующих 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов, реконструированный титановым эндопротезом в комбинации с аутотрансплантатом. На медиальной границе соприкосновения тканей реципиентной зоны с краями аутотрансплантата визуализируются зоны резорбции последнего. Хронический гранулематозный периодонтит 37 зуба (рис 4) .

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector