0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Мандибулярная анестезия аподактильным способом

Мандибулярная анестезия

Мандибулярная анестезия, наверное, один из самых популярных методов обезболивания, когда дело касается нижней челюсти, но и самый сложный одновременно. Тем важнее доктору овладеть им в совершенстве. А для этого надо выучить особенности строения. Ориентиром для врача служит углубление кзади от моляров, именуемое позадимолярной ямкой. Снаружи её границей служит наружная косая линия (которая затем переходит в венечный отросток), а внутри – внутренней косой линией (также известной как челюстно – подъязычная) и височным гребнем. Он в свою очередь отдаёт 2 ножки и создаёт позадимолярный треугольник.

Существуют 2 основных метода, как определить, где находится нижнечелюстное отверстие:

  • Вайсблат предполагает, что от переднего края ветви нижней челюсти отверстии находится в 15 мм, от нижнего края в 27 мм, от заднего края в 13 мм. Таким образом, точка выхода у взрослых больных – это уровень жевательной поверхности моляров (естественно, нижних), у маленьких пациентов – немного ниже этих зубов, а у старых людей – на 1 см выше альвеолярного края
  • другой метод советует искать проекцию не в полости рта, а снаружи: посередине линии, соединяющей место там, где к краю нижней челюсти крепится передний край жевательной мышцы и козелок уха

Зона обезболивания

Выключаются абсолютно все зубы со стороны, где она была проведена; слизистая оболочка альвеолярной части с внутренней стороны; кость альвеолярной части и некоторые отделы тела нижней челюсти. Тут есть 2 нюанса. Для того, что полностью отключить 1 и 2 моляры (36, 37, 46, 47 зубы), нужно добавить инфильтрационную анестезию из-за наличия дополнительной иннервации. Это же касается и резцов благодаря наличию анастомозов с другой стороны.

Техника проведения мандибулярной анестезии (внутриротовая)

Пальцевая методика . Если делать обезболивание слева, то пациент максимально широко открывает рот, после чего врач кончик указательного пальца кладёт на позадимолярную ямку. В это же время правая рука держит шприц, игла которого направлены к внутренней поверхности ветви челюсти и находится на уровне моляров. Место вкола у взрослых, детей и старых пациентов отличается. У взрослых точка располагается на слизистой на 1см выше жевательной поверхности нижних моляров, у стариков – на 1 см выше альвеолярного края, у детей – точно на уровне жевательной поверхности моляров. Игла продвигается на 3-4 мм вглубь, после чего шприц поворачивается в иную сторону (до нижних премоляров), тем самым игла оказывается на участке внутренней поверхности ветви челюсти. Её аккуратно введут вдоль по кости. Так как ветвь имеет неровности, для сохранения контакта с костью, надо постоянно без усилий поправлять шприц по ходу.

Аподактильная методика по Верлоцкому . Больной открывает рот, и врач находит складку слизистой, образуемую натягиванием связки, которая вертикально располагается в ретромолярном отделе. Туда и происходит вкол, примерно посередине. Шпирц при этом лежит на премолярах другой стороны (или близко к углу рта при их отсутствии).

Безпальцевая методика по Кадочникову применяется, когда пациент в силу ряда причин не может открыть рот широко, что бывает при травмах, воспалительных процессах, разлитой инфекции и так далее. При этом игла должна быть длинной. Вкол делают на слизистой над вершиной большого позадимолярного треугольника. Особенностью является то, что продвигают иглу по касательной на 30-35 мм впрыскивая половину анестетика, а не перпендикулярно. Оставшийся объём выпускают при движении иглы назад.

Анестезия по Гау-Гейтсу . Его инновация заключалась в том, что анестетик вводится в область мыщелкового отростка нижней челюсти. Точка входа: через жировой тяж в срединную зону медиальной височной связки, ниже места прикрепления латеральной крыловидной связки.

Способ Акинози . Фишка в том, что зубы больного должны быть сомкнуты. Игла находится на уровне верхнечелюстного края десны. Вкол производят в место сочленения слизистой щеки и позадимолярной области. Шприц совершает движение вперёд на 2,5-3 см между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром, по ходу выпуская 2 мл действующего вещества. Диффузия достигается за счёт близости крыловидно-нижнечелюстного пространства.

Про торусальную анестезию вы можете прочитать в отдельной статье.

Техника проведения мандибулярной анестезии (внеротовая)

Поднижнечелюстной способ справа предполагает, что большой палец доктора будет лежать на заднем краю ветви челюсти (как бы показывая, куда смотреть игле), и указательный – на нижнем краю в 2 см от заднего (это точка вкола). Поднижнечелюстной метод слева предполагает, что врач указательный палец кладётся на задний край ветви, а большой на нижний край тела в тех же 2 см от заднего. Иглу в обоих случаях вкалывают под нижним краем челюсти на 3,5-4 см, направляют её при этом параллельно заднему краю.

Позадичелюстная методика (Peekert и Wustrow) подразумевает вкол у заднего края на 1 см ниже сосцевидного отростка. Недостатки: нужна гнутая игла, необходимость прокола околоушной железы, высокая вероятность повреждения кровеносного сосуда.

Впередичелюстная техника по Фетисову положить указательный палец левой руки на передний край ветви нижней челюсти. Иглу втыкают в точку над пальцем, при этом конец должен смотреть на медиальную поверхность. Шприц также отводят медиально в сторону угла рта насколько это возможно, отодвигая щёку. И уже из данного положения продвигают его на 1,5 см.

Анестезия по Берше Дубову Уварову как отдельный вид мандибулярной анестезии рассмотрена в соответствующей статье, доступной по ссылке.

Осложнения

  1. все этапы были выполнены правильно, но часть слизистой с вестибулярной стороны всё еще сохраняет чувствительность. Это значит, что щёчный нерв все еще не подвергся действию анестетика и необходимо провести дополнительно инфильтрационную анестезию
  2. онемение глотки и контрактура нижней челюсти возникают, когда игла водится медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки. Лечение довольно долгое, требует неоднократные визиты к физиотерапевту
  3. перелом иглы весьма вероятен в связи с тем, что шприц то и дело меняет своё направление в процессе выполнения инъекции. Если вам не удаётся увидеть и захватить кончик иглы на месте, то резоннее направить больного в ЧЛХ или стационар
  4. ну и обычные осложнения для любого вида обезболивания, включая ишемию, кровотечение, гематомы, повреждение сосудов, каковые встречаются и при выполнении мандибулярной анестезии в стоматологии
Читать еще:  Циркониевые зубные коронки

Видео мандибулярной анестезии

Оно на турецком, но всё очень доступно. Это пальцевой метод, смотреть с 0:28.

Что такое мандибулярная анестезия — показания и техника проведения с видео

Современная стоматология невозможна без обезболивания. Многие виды манипуляций требуют проведения анестезии. Таким способом достигается комфорт для пациента и удобство для деятельности врача.

Мандибулярная анестезия – это вид проводникового обезболивания на нижней челюсти. В результате блокируются язычный и нижнелуночковый нервы.

Техника выполнения не из простых. Для точного достижения эффективного и безопасного результата врачу необходимо четко представлять себе все анатомические ориентиры.

Где теряется чувствительность?

Зона обезболивания будет включать в себя:

  • зубы половины челюсти со стороны проведения анестезирующей процедуры;
  • костную ткань альвеол;
  • слизистую оболочку десен;
  • половинку губы;
  • кончик языка и подъязычную область;
  • кожу подбородной области.

Цели применения в стоматологической практике

К ситуациям, когда применение такого вида анестезии необходимо, относятся все манипуляции, которые могут вызывать болезненные ощущения, в случае лечения следующих заболеваний:

  • кариес;
  • лечение корневых каналов;
  • удаление зубов, в том числе ретинированных;
  • вскрытие гнойных очагов;
  • операция по удалению секвестров;
  • иссечение слизистого капюшона при прорезывании зубов;
  • удаление кисты зуба;
  • удаление опухолей и опухолеподобных образований в теле или ветви нижней челюсти;
  • шинирование челюстей при переломах.

Комплекс доступных техник

Различают внутриротовые и внеротовые способы проведения нижнечелюстной проводниковой анестезии. К первым относятся следующие виды:

  • пальпаторный метод;
  • аподактилный метод;
  • аподактильный метод в модификации А.Е. Верлоцкого.

Внеротовые методы проведения:

  • подскуловой способ анестезии в модификациях по Егорову, Уварову, Берше или Берше-Дубову;
  • поднижнечелюстная методика;
  • позадичелюстная методика.

Рассмотрим каждый способ отдельно с фото и видео-пояснениями.

Техника проведения пальпаторного метода

При этом способе врач сначала пальпирует будущее место укола, чтобы определить положение нижнечелюстного отверстия. В этой области происходит выход нерва из нижней челюсти.

Примерный срок наступления эффекта от инъекции составляет 10-15 минут. Длительность обезболивания зависит от количества введенного вещества и может составлять 2-3 часа.

  1. Пациент должен открыть рот насколько это возможно.
  2. После этого врач ставит указательный палец позади моляров. Одновременно с этим происходит ощупывание внутренней поверхности ветви нижней челюсти.
  3. Шприц располагается на втором премоляре с другой стороны.
  4. Игла входит в ткани на 1 см позади от указательного пальца и на 1 см выше зубов.
  5. Сначала инъекция производится на 1-1,5 см вглубь тканей. В результате первым будет обезболен язык. Объем выпускаемого анестетика примерно 0,2-0,3 мл.
  6. Далее игла вводится до кости.
  7. Если врач ее почувствовал, то он переводит шприц на резцы и углубляется еще на 2-2,5 см.
  8. Обязательно проведение аспирационной пробы, чтобы исключить травматизацию кровеносного сосуда. Если проба отрицательна, то вводят основной объем анестетика.
  9. В конце иглу аккуратно выводят из мягких тканей.

Если все прошло успешно, то у пациента разовьется ощущение онемения, покалывания и холода на соответствующей половине губы.

Зона обезболивания соответствует описанной выше.

Какие могут возникнуть осложнения?

Если игла вошла более медиально, чем нужно, то есть риск разрыва волокон крыловидной мышцы.

В случае повреждения кровеносного сосуда иглой есть возможность развития кровотечения с его последующей организацией в гематому. В дальнейшем к ней может присоединиться инфекция. Результатом будет воспалительный процесс, который нельзя лечить амбулаторно.

Если поврежден сосуд, то кроме кровотечения также есть вероятность проникновения анестетика в кровоток. Это чревато развитием ишемических зон на губах и подбородке. Также есть риск системного влияния адреналина, входящего в состав анестетика. Происходит спазм сосудов и повышается артериальное давление.

Возможно повреждение самого нижнечелюстного нерва. Это будет проявляться ощущением онемения, которое сохранится через 8-12 часов после проведения анестезии.

Одним из очень редких осложнений является нарушение нормальной работы мимических мышц лица. Такое возможно при повреждении ветвей лицевого нерва, если техника проведения процедуры была грубо нарушена.

Плюсы и минусы тактильного способа

Выделяют следующие плюсы этого метода:

  • риск осложнений меньше, так как анатомические ориентиры определяются пальпаторно;
  • обезболивание наступает даже в самых болезненных ситуациях;
  • длительный срок действия анестезии;
  • полностью выключается половина челюсти, что дает возможность доктору задействовать в работе несколько анатомических зон.

Минусы пальпаторного способа:

  • высокая травматичность в случае нарушения техники;
  • дискомфорт для пациента, так как не двигается половина челюсти и языка;
  • прикусывание мягких тканей до момента отхождения от действия анестезирующего вещества;
  • даже в случае верного выполнения процедура может быть очень болезненна.

Аподактильный внутриротовой метод

Для использования этого способа проведения обезболивания врач должен четко знать местоположение всех анатомических ориентиров.

Первый – крыловидно-нижнечелюстная складка, которая проходит позади моляров нижней челюсти. Именно на нее ориентируется стоматолог для того, чтобы четко локализовать место входа иглы.

Срок и длительность обезболивания такая же, как и при пальпаторном методе.

  • инъекция производится в медиальный край складки на границе между верхней и средней третью;
  • игла должна идти перпендикулярно кости;
  • цилиндр шприца так же располагается на премолярах противоположной стороны;
  • игла продвигается на 1,5-2 см до кости, где и вводится первая порция анестетика;
  • затем шприц переводится на резцы, и иголка продвигается еще на 2-2,5 см;
  • проводится аспирационная проба;
  • если проба отрицательна, то вводится оставшийся препарат.
Читать еще:  Как использовать трейнер

Область обезболивания и возможные осложнения такие же, как и при пальпаторном методе выполнения.

Плюсы и минусы

Положительные и отрицательные стороны практически такие же, как и при предыдущем методе. Единственным отличием является больший риск развития осложнений, так как место выхода нерва из кости может не соответствовать строению крыловидно-нижнечелюстной складки.

Аподактильная нижнечелюстная проводниковая анестезия по А.Е.Верлоцкому проводится так же, как и стандартный аподактильный метод. Единственное отличие — место, где происходит укол. В данном случае игла входит в ткани посередине между верхними и нижними молярами.

Наглядная техника проведения мандибулярной анестезии с видео пояснениями (первое для знатоков иностранных языков, второе на русском):

Внеротовые методики

Существует несколько внеротовых техник проведения мандибулярной анестезии.

Подскуловой способ

Первым этот метод был использован Берше. Такая анестезия используется, если произошел спазм жевательных мышц. По его методике инъекция осуществляется под скуловой дугой, отступая на 2 см от козелка уха. Глубина введения иглы составляет 2-2.5 см.

Модификация Уварова заключается в более глубоком введении иглы, чтобы блокировать нерв у места его выхода из черепа.

Методика Дубова также отличается более глубоким введением иглы на 3-3,5 см.

По технике Егорова место входа иглы располагается на 1 см спереди от суставного бугорка под скулой. Игла продвигается до височной кости.

Это расстояние фиксируется специальным стопером. Затем игла несколько выводится. Далее она входит под углом 90 градусов к коже на отмеченную глубину.

Нижнечелюстная анестезия по Берше-Дубову:

Методика проведения с уколом под нижней челюстью

При этом методе врач кладет указательный палец позади ветви нижней челюсти, а большой – под ее углом. Затем игла входит в ткани, отступая 2 см от большого пальца вперед. Она продвигается на 3-4 см вглубь согласно направлению, показанному указательным пальцем.

Позадичелюстной метод

Укол должен происходить в области сосцевидного отростка височной кости позади нижней челюсти. Длина, на которую погружается игла, составляет 1 см.

Возможные ошибки

Даже современные стоматологи признают, что мандибулярная анестезия очень тяжела в технике проведения, в частности возможные такие ошибки:

  1. После продвижения иглы на 0,5 см, она начинает упираться в кость. Если ввести в этот момент анестетик полностью, то обезболивается только одна из ветвей нижнечелюстного нерва. Чтобы этого избежать, нужно немного отодвинуть иглу назад и передвинуть цилиндр шприца на резцы. После можно продолжать вводить иглы в мягкие ткани.
  2. Другим вариантом является продвижение иглы на глубину больше 2-3 см без соприкосновения с костью. Такое возможно, если сильно развернуты углы челюсти. Или же игла двигается параллельно кости, а не вдоль. В таком случае надо частично вытянуть иголку и максимально отодвинуть цилиндр шприца на противоположные задние зубы.
  3. При неправильном введении иглы возможен ее отлом. Такое происходит, если ее первоначальное положение было очень резко изменено, а конец находился на большой глубине в мягких тканях или располагался между мышечными волокнами и костью. Чаще всего перелом происходит в месте соединения иглы с канюлей, поэтому пользоваться нужно инструментами от проверенных производителей и четко соблюдать методику выполнения. Лечение этого состояния осуществляется в стационаре под контролем рентгена.

Проводниковая нижнечелюстная анестезия является один из самых распространенных способов обезболивания в стоматологии. Высокая эффективного этого метода позволяет использовать его практически во всех ситуациях. А благодаря длительному времени действия анестезии, врач может провести любые необходимые манипуляции в должном объеме.

Мандибулярная анестезия

Блокируют нижний альвеолярный и язычный нервы, в области отверстия нижней челюсти. Отверстие расположено на внутренней поверхности ветвей челюсти, на расстоянии: от переднего края 1,5–2 см, от заднего 1–1,5 см, от нижнечелюстной вырезки 2-2,5 см, от основания нижней челюсти 2,5–3 см.. Спереди и сверху отверстие прикрыто костным непостоянным выступом ― язычком нижней челюсти (lingual mandibulae), поэтому анестетик надо вводить на 0,5–1 см выше уровня отверстия.

а) Внутриротовые способы.

· С использованием пальпации. Пальпаторно определяют передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего моляра (рис. 27). Отступя 0,5 см кнутри, пальпируют височный гребешок. Палец фиксируют в ретромолярной ямке. Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, осуществляют вкол кнутри от височного гребешка на 0,5–1 см выше жевательной поверхности третьего моляра. На глубине 0,5–1 см блокируют язычный нерв. На глубине 2,5–3 см блокируют нижний альвеолярный нерв.

· Аподактильный способ. Ориентиром служит крыловидно-нижнечелюстная складка, которая находится позади височного гребешка. При широко открытом рте пациента вкол осуществляют в середину латерального ската крыловидно-нижнечелюстной складки (на середине между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров), располагая шприц на уровне премоляров или первого моляра противоположной стороны. Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью.

· По Лагвардия (Laguardia) автор предложил методику, которую можно применять при контрактуре нижней челюсти. Точность определения отверстия нижней челюсти не имеет решающего значения при введении анестетика. Большую роль играет пространство, в котором проходят стволы нервов, расположенное над этим отверстием и над бороздой шейки нижней челюсти. Пространство имеет ширину и высоту около 1 см. Ориентром места вкола иглы является передний край ветви нижней челюсти. Пальпируют место слияния наружной и внутренней косых линий над ретромолярным треугольником. Затем как можно выше определяется передний край ветви нижней челюсти и на уровне шеек зубов верхней челюсти вкалывают иглу почти под прямым углом к верхнему зубному ряду. Иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см и одновременно блокируют нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы.

Читать еще:  Можно ли вылечить глубокий кариес

· По Гоу-Гейтсу (Gow-Gates) ― способ мандибулярной анестезии с использованием внеротовых ориентиров. Во время обезболивания голова больного находится в горизонтальном положении, лицо несколько повернуто к хирургу, межкозелковая вырезка обращена кверху. Чтобы была возможность для визуальной коррекции точки вкола и продвижения иглы к наружным ориентирам, больного просят поместить палец в наружный слуховой проход. Рот открыт максимально широко. Первым пальцем пальпируют передний край ветвей нижней челюсти.

Рис. 27. Мандибулярная анестезия (зона наибольшего обезболивания

заштрихована, зона наименьшего ― изображена точками)

Ошибочное введение раствора анестетика в:
1 ― жевательную мышцу; 2 ― латеральную крыловидную мышцу; 3 ― околоушную слюнную железу; 4 ― височную мышцу; 5 ― в медиальную крыловидную мышцу.6 Правильное введение над нижнечелюстным отверстием;

7 ― височной мышцы;

8 ― латеральной крыловидной мышцы;

9 ― медиальной крыловидной мышцы.

10 ― нижний альвеолярный

Рис. 28. Возможные варианты депонирования раствора анестетика

при блокаде нижнего альвеолярного и язычного нервов

Иглу вкалывают в крыловидно-челюстное углубление медиальнее сухожилия височной мышцы и на стороне вкола совмещают ее с плоскостью, идущей от нижнего края межкозелковой вырезки через угол рта параллельно ушной раковине, и направляют на задний край козелка уха. Иглу погружают в ткани примерно на 2,5 см до соприкосновения с латеральным отделом шейки нижней челюсти. Для того, чтобы дать возможность раствору анестетика диффундировать к нерву, больного оставляют на 20 сек. с открытым ртом. При использовании данного способа удается блокировать нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы.

· По Akinosi Vazerani ― способ показан при ограничении открывания рта. Игла вводится в верхнепереднюю складку соответственно задним верхним молярам в непосредственной близости от бугра верхней челюсти. Игла продвигается почти параллельно ветви на глубину 2,5 см, выпускается 1,8 мл анестетика. Депо анестетика и зона обезболивания идентична анестезии по Лагвардия.

· По Егорову. Проекцию крыловидно-челюстного пространства над нижнечелюстным отверстием на кожу можно определить с помощью пальцев. Для выключения нижнего альвеолярного и язычного нервов с правой стороны вводят большой (I) палец левой руки в преддверие полости рта и устанавливают его на переднем крае ветви в венечной вырезке (в самой вогнутой части переднего края ветви НЧ) или фиксируют палец в этом же месте со стороны кожных покровов. Безымянным (IV) пальцем этой же руки отмечают задний край НЧ в области основания мыщелкого отростка. Мизинец (V) помещают в углубление, расположенное впереди угла НЧ. Указательный (II) палец устанавливают под нижним краем скуловой дуги. Средний (III) палец помещают между I и II пальцами несколько кзади (не более 1 см) от средней линии ветви НЧ и на одной линии с мизинцем до 1,5 см выше середины высоты ветви НЧ. III палец находится в передненижнем углу задневерхнего квадранта ветви над отверстием НЧ. При выключении нижнего альвеолярного и язычного нервов с левой стороны II палец левой руки фиксируют в углублении, расположенном на нижнем крае впереди угла НЧ. Мизинцем (V) отмечают нижний край скуловой дуги. Другие пальцы располагаются так же, как и при проведении анестезии с правой стороны. Вкол иглы справа и слева производят до 1,5 см ниже и кнаружи от крыловидного крючка, т. е., в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края латеральной крыловидной мышцы кнаружи от медиальной крыловидной и медиальнее височной мышц.

Иглу продвигают по межмышечному пространству к участку ветви НЧ, фиксированному III пальцем левой руки. По пути продвижения иглы у внутренней поверхности ветви НЧ вводят 2–5 мл анестетика.

б) Внеротовые способы.

· Поднижнечелюстной способ. Ориентир — проекция отверстия нижней челюсти на кожу, которая находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Вкол производят на 1,5 см впереди от угла нижней челюсти, продвигая иглу вверх на 3–4 см по внутренней поверхности ветви параллельно ее заднему краю.

· Подскуловой способ (Берше–Дубова–Уварова). Вкол осуществляют под нижним краем скуловой дуги на 2 см кпереди от козелка. Иглу продвигают перпендикулярно кожным покровам на 2–2,5 см (по Берше блокируются двигательные ветви), на 3–3,5 см (по Дубову блокируется щечный и нижний альвеолярный нервы), на 4–4,5 см (по Уварову блокируется нижнечелюстной нерв).

Зона обезболивания: все зубы нижней челюсти соответствующей половины, прилежащие к ним ткани пародонта, слизистая оболочка подъязычной области, передние 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка соответствующей стороны.

Ошибки при неправильном введении иглы представлены на рис. 28.

Осложнения:

– онемение тканей глотки при введении анестетика медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки;

– контрактура нижней челюсти вследствие повреждения внутренней крыловидной мышцы;

– парез мимических мышц из–за блокады ветвей лицевого нерва.

Торусальная анестезия (по Вейсбрему)

При этой анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика, расположенного выше язычка нижней челюсти (рис. 29). Определяют бороздку, образованную латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой. Вкол делают в точке пересечения бороздки с горизонтальной линией, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности третьего моляра. Иглу продвигают до кости и блокируют нижний альвеолярный и щечный нервы; выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, выключают язычный нерв.

Зона обезболивания: те же ткани, что и при мандибулярной анестезии, а также слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярного отростка от середины второго премоляра до середины второго моляра.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.003 с) .

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector