0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Фиброматоз десен фото

Фиброматоз десен – генетически обусловленное заболевание

Пациенты часто обращаются к стоматологу с жалобой на эстетический дефект и невозможность проведения гигиенических процедур. Данное заболевание в стоматологической практике встречается нечасто, наиболее подвержены заболеванию лица молодого и среднего возраста. Основные вопросы, которые беспокоят обратившегося: что вызвало разрастание, чем лечить фиброматоз и какие могут быть последствия.

Что такое фиброматоз десен: причины заболевания

Фиброматоз (гиперплазия десен) – это заболевание, которое проявляется в избыточном формировании фиброзной ткани слизистой оболочки. В этиологии возникновения фиброматоза выделяют два механизма: генетически обусловленный и лекарственный.

Наследственная форма фиброматоза является доминантным признаком, чаще всего проявляющимся на первом году жизни ребенка, когда начинают прорезываться первые молочные зубы. Заболевание носит прогрессирующий характер, и при этом не связано ни с какими воспалительными процессами полости рта.

Лекарственные фиброматозные изменения развиваются при приеме некоторых препаратов, способных оказывать воздействие на активность фибробластов десны.

Наукой доказан наследственный характер заболевания. В ходе исследований выяснено, что мутация в гене SOS1 вызывает патологическое разрастание тканей слизистой, которое проявляется уже в раннем детском возрасте, и впоследствии мешает своевременной смене временного прикуса на постоянный.

Симптомы и признаки характерные для фиброматоза

Фиброматоз мягких тканей проявляется в двух формах: локализованной и генерализованной.

Локализованный фиброматоз полости рта характеризуется наличием одиночных фиброзных разрастаний, чаще всего локализующихся с язычной стороны нижней челюсти, реже затрагивается область слизистой, покрывающей бугор верхней челюсти. При внешнем осмотре выявляется участок гипертрофированной десны правильной округлой формы бледно-розового цвета, слизистая оболочка гладкая и блестящая.

Генерализованная гипертрофия десен проявляется в слиянии отдельных разрастаний, которые вместе поражают большую часть слизистой альвеолярного отростка. При осмотре врач-стоматолог отмечает гипертрофированный свободный край, увеличение межзубных сосочков, равномерный бледно-розовый цвет десен. Разрастания чаще всего локализуются на щечных или оральных поверхностях.

Фиброматоз десен у детей мешает своевременной смене прикуса либо прорезыванию молочных зубов – разросшаяся десна может удерживать зубы временного прикуса, что влечет за собой задержку прорезывания постоянных. В том случае, если фиброматоз у ребенка носит наследственный характер, раннее появление гипертрофических образований негативно сказывается на сроках формирования молочного прикуса.

Фиброматоз в стоматологии разделяют на три степени выраженности гипертрофии:

  • I степень – разросшаяся слизистая покрывает нижнюю треть коронки зуба, в патологический процесс вовлечены свободный край десны и межзубные сосочки. Разрастание имеет валикообразную форму с плотной структурой;
  • II степень – прогрессирование заболевания, гипертрофированная слизистая закрывает половину клинической высоты коронки зуба;
  • III степень – значительное увеличение объема десневого края, зубные коронки покрыты десной более чем на половину высоты, иногда десна покрывает полностью всю коронку, перекрывая режущий край. Десневой край неровный, покрыт грануляционной тканью, которая может самопроизвольно кровоточить.

Лекарственная гиперплазия вызвана приемом некоторых лекарственных препаратов. При этом клинические симптомы сходны с симптомами наследственного фиброза: увеличенные межзубные сосочки, валикообразное утолщение свободного края, в запущенных случаях доходящее до окклюзионной поверхности зуба, равномерная розовая окраска слизистой. Диагноз фиброматоз, связанный с приемом лекарств, не зависит от пола или возраста пациента и требует отмены препаратов, вызвавших гиперплазию.

К препаратам, вызывающим подобный побочный эффект, относят:

  1. Препараты из группы эстрогенов, например, оральные контрацептивы;
  2. Препараты, блокирующие кальциевые каналы: «Амлодипин», «Верапамил», «Нифедипин»;
  3. Противоэпилептическое средство «Фенитоин»;
  4. Иммунодепрессант «Циклоспорин».

Прохождение дифференциальной диагностики

Заболевание фиброматоз следует дифференцировать с гипертрофическим типом гингивита. Эти два заболевания сходны по своим клиническим признакам: разрастанию объемов межзубных сосочков и валикообразному утолщению десны.

Однако в случае фиброматоза образование малоподвижное, плотное, сохранившее нормальную розовую окраску. Гингивит – это заболевание воспалительной природы, поэтому слизистая оболочка имеет ярко-красный цвет, а увеличение объемов свободной десны связано с отеком ткани.

Как лечить фиброматоз десен?

Лечение фиброматоза десен, вызванного лекарственными веществами, сводится к отмене препарата, спровоцировавшего разрастание десны. Заболевание в большинстве случаев проходит бесследно. В случае, когда у пациента имеется выраженный наследственный фиброматоз, операция показана со 100% вероятностью.

Врач-стоматолог проводит гингивоэктомию – иссечение пораженного десневого края. Хирургическое вмешательство проходит под местной анестезией и занимает в среднем 30 минут.

После удаления участка слизистой на рану накладывается специальная пародонтальная повязка, защищающая раневую поверхность от инфицирования. В некоторых случаях возможны рецидивы заболевания, и может понадобиться еще одно хирургическое вмешательство.

Народное лечение фиброматозов в большинстве случаев не приносит положительных результатов. Отказ пациента от квалифицированной медицинской помощи может повлечь за собой серьезные последствия для здоровья, лечение которых будет гораздо сложнее лечения фиброматоза.

Какие меры профилактики следует соблюдать?

К профилактическим мероприятиям, помогающим предотвратить развитие заболевания, в первую очередь относят тщательную профессиональную и индивидуальную гигиену полости рта. Отмечено, что своевременное удаление зубного налета значительно замедляет процесс увеличения объемов тканей. Пациенту также следует снизить травматизацию десневого края грубой пищей.

Возможные последствия заболевания

Прогноз при фиброматозе не во всех случаях благоприятный – возможен рецидив или малигнизация процесса. У детей гиперплазия вызывает задержку смены прикуса, что неблагоприятно сказывается на дальнейшем развитии зубочелюстной системы.

Причины, диагностика и лечение фиброматоза десен: что это такое и что делать, если зуб «ушел» в разросшуюся ткань?

Патологические процессы в тканях ротовой полости не проходят бесследно для организма и ведут к стоматологическим проблемам, утрате зубов. Один из них, фиброматоз, поражает десны, характеризуется аномальным увеличением тканей. Встречается заболевание редко, однако о его первых признаках необходимо знать. При прогрессировании гиперплазия десен приводит к тому, что коронковые части зубов закрываются частично или полностью. В этом случае помочь гораздо сложнее, чем предупредить развитие фиброматоза.

Фиброматоз (гипертрофия, гиперплазия) десны – что это такое?

Фиброматоз десен нередко называют гипертрофией или гиперплазией. Эти понятия характеризуют одну и ту же патологию, однако слово «гиперплазия» более точно описывает патологические процессы, которые проходят при разрастании клеток пародонта. При этом образуется фибрильная ткань. На фото видно, что внешне она выглядит как расширение десен. Они могут подниматься над зубами или покрывать их, поскольку структура десны меняется, становится рыхлой.

Читать еще:  Очень болят десна что делать лекарства

Фиброма обычно встречается в детском возрасте во время прорезывания первых зубов. Возраст взрослых пациентов, которые могут с ней столкнуться, не превышает 60 лет.

Причины патологического разрастания тканей десны

Фибробласты – основные клетки соединительной ткани. Они растут медленнее обычных клеток, однако именно в них наблюдается больше белкового соединения коллагена. При его накоплении и происходит избыточное разрастание тканей. Почему идет процесс, до конца не изучено. Предполагается, что изменяется движение кальция через мембраны фибробластов, что и служит причиной нарушения их жизнедеятельности и аномального увеличения.

В настоящее время специалисты называют два основных фактора, из-за которых встречается гипертрофия фибробластов:

  • Генетический. Фиброму наблюдают у детей с рождения до 10 лет. Во взрослом возрасте гиперплазию может спровоцировать гормональный дисбаланс, нарушение обмена веществ.
  • Токсичное воздействие медикаментов. Поднятие тканей десны над зубом возможно во взрослом возрасте, подобная патология встречается у пациентов обоих полов. Визуально заметно увеличение в размерах межзубных сосочков. Они эластичны, обладают ярко выраженным розовым цветом.

К провокаторам избыточного роста клеток относят препараты, назначаемые при эпилепсии (Фенитоин, Вальпроат) и блокаторы кальциевых каналов. Потенциально опасны таблетки, в составе которых есть эстроген или его производные, в том числе оральные контрацептивы. Еще один препарат, который может спровоцировать фиброматоз, – Циклоспорин. Его назначают при лечении аутоиммунных заболеваний и трансплантации.

Виды фиброматоза десен и их симптомы

Фиброматоз десны бывает двух видов, различается по распространению поражения десен – локальном или рассредоточенном по всей поверхности. Независимо от вида патологию характеризуют одни и те же симптомы:

  • I степень. Увеличение десенных сосочков. Разрастания округлой и неправильной формы локализуются в коронковой части зубов. Может случиться так, что десна залезла на треть зуба, – на это жалуется много пациентов.
  • II степень патологии. Гипертрофия десен прогрессирует. Десна и сосочки могут отходить от поверхности зубов. Визуально это выглядит как плотный валик, который покрывает уже половину коронки.
  • III степень патологии. Продолжается разрастание пародонта (рекомендуем прочитать: строение пародонта и его особенности). Ткань десны сглажена. Гиперплазия выражена. Зуб полностью ушел вглубь ткани, то есть она аномально поднялась над ним. Наблюдается ее периодическая кровоточивость безо всякой причины, например механического воздействия.

Лечение гиперплазии десен в начальной стадии более эффективно. Оно предупреждает состояние, когда десна покроет коронки (что чревато серьезными проблемами с разговором, артикуляцией, изменением внешнего вида) (рекомендуем прочитать: что такое артикуляция в стоматологии и что ей характерно?). Осложнением может быть образование десневых карманов, в которых развивается нагноение и зубной камень, травмирующий мягкие ткани.

Серьезное осложнение – снижение плотности костной ткани и разрушение межзубных перегородок. Возможно перерастание разросшихся тканей в злокачественную форму, что должно подтверждаться соответствующими анализами.

Генерализованный

Выявляется несколько участков с патологическим разрастанием тканей. Постепенно они увеличиваются, сливаются в одно сплошное покрытие и могут полностью перекрыть коронковую зону зубов. Различают два типа патологии:

  • нодулярный фиброматоз – новообразования включают узелки;
  • диффузионная гиперплазия – разросшиеся ткани однородны.

Изменения во внешности не лучшим образом сказываются на самооценке больного, ведут к депрессии, отказу от активной жизни.

Очаговый

Более редкая гипертрофия десны, при которой патологические разрастания локализуются в области бугра верхней челюсти. Встречается появление аномальных клеток и около нижней челюсти с внутренней стороны, где расположен язык. Патология развивается медленно, не причиняет боли и дискомфорта. Визуально образования гладкие, округлые, плотной гомогенной фактуры. При прогрессировании возможно разрушение межзубных перегородок, покрытие зубных коронок на треть.

Диагностика гипертрофии десен

Терапию фиброматоза десен назначают только после правильной постановки диагноза и определения характера патологии. На начальном этапе заболевание дифференцируют от пародонтита и гингивита. В запущенном состоянии опытный врач практически всегда может поставить точный диагноз. В любом случае, для его подтверждения проводятся:

  • визуальный осмотр и сбор жалоб пациента;
  • гистология и биопсия – высокоточные методы исследования пораженных тканей;
  • рентгенография;
  • ортопантомограмма – определение зон деструкции альвеолярных отростков.

По результатам исследования составляется план лечения. Его длительность и результат зависят от стадии заболевания, степени поражения ткани, общего состояния человека. Когда у пациента уже диагностировали гипертрофию десны, важно внимательно подойти к профилактике рецидивов.

Следует соблюдать такие рекомендации пародонтологов:
(см. также: что лечит врач-пародонтолог?)

  • ежедневная гигиена ротовой полости;
  • регулярные стоматологические осмотры;
  • своевременное лечение заболеваний во рту;
  • подбор щетки, пасты и ополаскивателя с щадящими свойствами, специально для десен;
  • осторожный прием лекарственных средств, которые назначались ранее.
Читать еще:  Флюс на десне симптомы

Лечение патологии

Хирургическое вмешательство

При разрастании фибромы эффективен только хирургический способ лечения, к которому прибегают в условиях стационара. Пораженные ткани удаляют вплоть до надкостницы с помощью обычных инструментов или лазерного метода, который бескровен и значительно ускоряет заживление. Хирургическое вмешательство занимает до 40 минут и включает следующие этапы:

  1. местное обезболивание;
  2. иссечение аномальных тканей с надкостницей;
  3. экстракция подвижных зубов в месте операции (у детей, в случае молочных зубов);
  4. закрытие области поражения силиконовой мембраной;
  5. сшивание мембраны и слизистой;
  6. антибактериальная терапия;
  7. снятие мембраны после заживления десневых тканей;
  8. этап реабилитации (примерно 30 дней).

Медикаментозная терапия

Лекарственные препараты, которые могли привести к гиперплазии десен, отменяют и заменяют на доступные и не опасные аналоги. Например, вместо Циклоспорина назначают Такролимус. Во время вмешательства проводят санацию ротовой полости, удаляют налет и камень, прочищают десневые карманы. Обязателен послеоперационный контроль. При рецидиве и повторном разрастании десны снова прибегают к хирургии.

Народные методы

В качестве дополнительных средств помощи в терапии гипертрофии десен пародонтологи назначают народные методы. Наиболее популярны полоскания настоем трав ромашки, шалфея, крапивы, коры дуба, разбавленной настойкой прополиса. Показан прием витаминов и микроэлементов во избежание ослабления защитных сил организма и для дополнительного укрепления десен. Антигистаминные препараты предотвращают прилив крови к деснам, однако их назначают по показаниям.

Когда зубная единица ушла в десну или разросшиеся в избытке ткани задрались, следует немедленно обратиться к стоматологу. Только врач может определить стадию поражения и провести корректную терапию во избежание прогрессирования фибромы десны.

Необычное увеличение десны: клинический случай

  • Вход
  • Регистрация
  • Главная →
  • Новости и статьи по стоматологии →
  • Пародонтология →
  • Необычное увеличение десны: клинический случай

Десневой фиброматоз, гингивоматоз, диффузная фиброма, элефантиаз, идиопатический фиброматоз, наследственная гиперплазия десны, гигантизм десны и гипертрофия десны – это варианты медленно развивающихся фиброзных разрастаний десны на верхней и нижней челюсти.

Фиброматоз десны может быть по наследственным причинам, также ассоциированным с приемом лекарств или же идиопатическим. Также данная патология может обуславливаться воспалением или лейкоцитарной инфильтрацией.

Фиброматоз десен обнаруживается как изолированное поражение или же ассоциированным с более серьезным наследственным синдромом, например, синдромом Рузерфорда, Джонса, Мюрей-Пюретик-Дресчер, Лабанда, Рамона, гипотиреодизим и другими патологиями. Наиболее часто с наследственной формой фиброматоза десен сочетается гипертрихоз. Такая форма патологии характеризуется массивным увеличением десны, которая покрывает все поверхности зубов. Увеличение может быть ассоциировано с одним и более зубами, вовлекая один или больше квадрантов, а также как генерализованная форма. Причина такого разрастания остается неизвестной, но имеются данные о генетической предрасположенности.

Гиперплазия десны создает благоприятные условия для аккумуляции налета в глубоких десневых бороздах. Вторичные воспалительные процессы усугубляют уже имеющуюся гиперплазию десны.

Агрессивные пародонтиты — это генетически наследуемое заболевание, которое проявляется тяжелым и быстрым прогрессированием поражения тканей пародонта. Данная форма пародонтита клинически выглядит весьма особенно, часто возникая в пубертатном возрасте при отсутствии явных локальных факторов, таких как большое количество зубного налета и камня.

Агрессивные пародонтиты характеризуются следующими чертами:

1. Клиническая манифестация в молодом возрасте
2. Анамнез без особенностей
3. Быстрая потеря эпителиального прикрепления и деструкции кости
4. Семейный характер

Данная статья демонстрирует редкий случай бессиндромного идиопатического увеличения десны, ассоциированного с агрессивным пародонтитом и его лечение.

Клинический случай

В клинику обратился 20-летний мужчина с жалобами на припухлость десен около левых верхних и левых нижних зубов, а также на неспособность пережевывать пищу на левой стороне. У пациента в анамнезе имелась травма лица слева около трех месяцев назад, после чего впервые проявилась припухлость десны, которая постепенно увеличивалась в размере до настоящего вида. Однако взаимосвязи между травмой и разрастанием десны не обнаружено. Пациент обратился за помощью, только когда десна стала препятствовать жеванию. Медицинский анамнез пациента без особенностей. Данные о семейном анамнезе отсутствовали.

При внутриротовом осмотре десна слева выглядела заметно увеличенной. Десневое разрастание протягивалось от первого премоляра до второго моляра на обеих челюстях (Фото 1 и 2). Образование было плотное и фиброзное, сопровождалось воспалительным компонентом, возможно из-за невозможности соблюдать адекватную личную гигиену полости рта. Десневое разрастание располагалось от щечной к лингвальной и небной слизистой оболочки полости рта. Диффузный тип образования вовлекал маргинальную, интердентальную и прикрепленную десну. Пародонтальное зондирование выявило глубокие карманы около вовлеченных зубов. Присутствовала подвижность всех вовлеченных зубов.

Фото 1: Десневая гиперплазия слева на верхней челюсти

Фото 2: Десневая гиперплазия слева на нижней челюсти

Рентгенологический осмотр

ОПТГ выявило наличие оставшейся кости в объеме от 30 до 35% слева на обеих челюстях. Слева на верхней и нижней челюсти признана тяжелая форма убыли костной ткани (Фото 3).

Гематологическое исследование

Стандартное гематологическое обследование выявило гемоглобин 12,6% и полиморфоядерных лейкоцитов 75%, лимфоцитов 23%, моноцитов 0%, эозинофилов 2%, базофилов 0%.

Гистологический анализ

Инцизионная биопсия показала в препарате наслоившийся эпителий, покрывающий соединительно-тканную строму. В некоторых зонах наблюдалось уплощение, в некоторых – возвышение. Соединительная ткань плотно коллагенизирована и наполнена овальными и веретенообразными фибробластами. В срезе имелось несколько клеток хронического воспаления, в основном состоящих из лимфоцитов. Также обнаружены кровеносные сосуды с эндотелиальной выстилкой мелкого и среднего диаметра.

Читать еще:  Гнойный флюс на десне

Основываясь на вышеуказанных признаках поставлен диагноз фиброматоза десен, ассоциированного с агрессивным пародонтитом.

Лечение

Начальная терапия основана на стандартном пародонтальном лечении. Разросшиеся ткани удалены путем внешней гингивотомии под местной анестезией. Операция проводила в два этапа, левая верхнечелюстная часть задействована на первом этапе (Фото 4 и 5) и левая нижнечелюстная часть – на втором (Фото 6). Промежуток между двумя вмешательствами составил 3 недели. Сделана пародонтальная повязка. Антибиотики, препараты В-комплекса и противовоспалительные агенты назначены на одну неделю.

Фото 4: Операция (верхняя челюсть)

Фото 5: Операция (верхняя челюсть)

Фото 6: Операция (нижняя челюсть)

Постоперационное заживление проходило без особенностей. Пародонтальная повязка удалена спустя одну неделю. Зона хирургического вмешательства обильно промыта бетадином и физиологическим раствором. Даны рекомендации по постоперационному периоду, пациент назначен через одну неделю и затем через месяц для оценки результатов. Заживление произошло без особенностей спустя один месяц (Фото 7 и 8). Пациент удовлетворен результатом.

Фото 7: Один месяц спустя после операции (верхняя челюсть)

Фото 8: Один месяц спустя после операции (нижняя челюсть)

Фото 9: Микропрепарат

Обсуждение

Фиброматоз десен часто ассоциирован с различными синдромами, например синдромом Рутенфорда, Лабанда, Кросса, Муррей-Пуретик-Дресчера, Джонса, гипертрихозом и эпилепсией. Также причинами могут являться множество факторов, включая воспаление, лейкоцитарную инфильтрацию, прием медикаментов типа фенитон, циклоспорин и нифедипин.

Данная статья демонстрирует клинический случай разрастания десны тяжелой формы в левой части обеих челюстей. Исследование крови не выявило патологии. Клинические и гистологические признаки, а также системное обследование позволили исключить неопластический рост. Десневая гиперплазия возникает у некоторых пациентов на фоне приема фенитона, циклосорина и нифедипина. Исследуемый пациент не принимал ни одного из указанных препаратов.

У пациента отсутствовали какие-либо симптомы умственного расстройства. Он не страдал от эпилепсии или гипертрихоза, также отсутствовали опухоли и корнеальная дистрофия. Скелетных деформация, патологий кожи или ногтей не обнаружено. Таким образом, ассоциация синдрома с указанным десневым разрастанием являлась маловероятной.

При большинстве форм десневого разрастания быстрая убыль альвеолярной кости или эпителиального прикрепления не является характерной. Однако у данного пациента наблюдалась прогрессивная деструкция пародонтальных тканей. Убыль альвеолярной кости была очевидна при анализе рентгенологического снимка. Отмечалось небольшое воспаление, несмотря на глубокие пародонтальные карманы и крупную убыль кости. Количество налета на пораженных зубах было минимальным, что не соответствовало уровню костной деструкции.

В данном клиническом случае мы наблюдаем молодого мужчину 20 лет с неотягощенным анамнезом и тяжелой формой деструкции костной ткани, соответствующей диагнозу агрессивного пародонтита. Относительно семейного анамнеза четких сведений не получено.

Впервые о таком случае было сказано в 2004 году Casavechia. До 2004 ни об одном подобном случае не упоминалась. Исторически фиброматоз десен был всегда связан с различными другими синдромами и расстройствами и никогда прежде не описывался в ассоциации с агрессивным пародонтитом. Был проведен генетический анализ, а также анализ функции нейтрофилов, но установить единого механизма не удалось.

После Casavechhia было описано еще три таких случая, где происходило бессиндромное идиопатическое десневое разрастание, ассоциированное с генерализованным агрессивным пародонтитом.

Агрессивный пародонтит типично характеризуется наследственным характером, что было установлено при сегрегационном анализе больных семей. Установлено наследование по Менделю, в связи с чем предложено аутосомное (доминантное и рецессивное), а также Х-сцепленное наследование. На основании полученных данных пациенту поставлен диагноз генерализованного пародонтита с идиопатическим фиброматозом десен.

Результаты гистологического исследования выявили признаки фиброзной десневой гиперплазии, о чем свидетельствовало утолщение акантолитического эпителия с удлиненным краем и плотным насыщение коллагена с большим количеством фибробластов, а также неоваскуляризацией в некоторых зонах.

Лечение варьирует в зависимости от тяжести состояния. Когда разрастание минимально, рекомендуется тщательный скалинг и хорошая индивидуальная гигиена полости рта. Относительное увеличение десневой массы требует уже хирургического вмешательства. В прошлом, лечение включало удаление всех вовлеченных зубов и уменьшение альвеолярного края. Многие техники были применены для иссечения увеличенной десны, включая внутреннюю и внешнюю гингивотомию в ассоциации с гингивопластикой, апикальным позиционированием лоскута, электрокоагуляцией, карбидного бора в турбинном наконечнике и CO2 лазера. Однако среди всего списка наиболее распространенным остается стандартная внешняя гингивотомия. Рецидив при такой патологии возникает часто при разных временных интервалах. В нескольких описанных случаях рецидив не возникал в течение 2, 3 и даже 14 лет.

Для данного случая была проведена внешняя гингивотомия под местной анестезией на верхней и нижней челюстях. Заживление проходило без особенностей, пациент остался удовлетворенным. Пациент был предупрежден о возможном рецидиве, а также проинструктирован по поводу гигиенических мероприятий.

Заключение

В данной статье описан редкий случай комбинации гингивального разрастания и генерализованной агрессивной деструкции кости. Постановка диагноза базировалась на клиническом, рентгенологическом и патогистологическом исследованиях. Однако для установления взаимосвязи между двумя патологиями необходимо проводить более глубокий анализ, включая иммунологические и генетические тесты.

Авторы:
Ashutosh Dixit, Department of Periodontics, Seema Dental College, Rishikesh, India
Seema Dixit, Department of Conservative Dentistry and Endodontics, Seema Dental College, Rishikesh, India
Pravin Kumar, Department of Conservative Dentistry and Endodontics, Seema Dental College, Rishikesh, India

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector